平成29年度 渋川医療センター 病院指標

呼吸器内科では、肺癌を中心に診断・治療に取り組んでいる。肺癌の診断に必要な気管支鏡検査、CTガイド下経皮的肺・胸膜針生検、ガイドシース併用気管支腔内超音波を用いた肺生検、超音波気管支鏡を用いたリンパ節生検や局所麻酔下胸腔鏡検査を行っている。治療に関しては化学療法、化学放射線療法、放射線療法を中心に行っており、免疫療法も行われている。肺癌の終末期における緩和医療も当科の役割のひとつであり、緩和ケアチームにコンサルテーションしながら疼痛対策、精神的な援助等を行っている。
肺癌以外の疾患においては肺炎、慢性閉塞性肺疾患、気管支拡張症、気管支喘息、肺線維症等の各種呼吸器疾患を扱っており、近年肺癌以外の呼吸器疾患のしめる割合が増加している。さらにこれらによる低肺機能状態（慢性呼吸不全）に対する指導、薬物療法、呼吸リハビリテーションおよび在宅酸素療法なども積極的に行っている。

消化器外科で最も多い入院は、肝細胞癌に対する、カテーテルを用いた肝動脈化学塞栓療法です。肝切除術後の再発例に対して行われているもので、集学的治療により長期生存を目指しています。次いで多いのは胃癌に対しての治療で、精査の結果、手術不能患者には診療ガイドラインに沿って抗がん剤治療を行っています。手術可能な患者には、腹腔鏡下手術を積極的に取り入れています。結腸癌に対しての治療では、結腸癌に対する手術で、腹腔鏡下手術の積極的な導入（全体の７～８割）により、術後QOLの向上や早期の退院を目指しています。また術後補助化学療法や切除不能結腸癌に対する抗がん剤治療も診療ガイドラインに沿って行われています。救急患者で大腸憩室症からの下血・腹痛患者が多く保存的治療を行っています。

消化器内科において最も多い入院は、胆管結石、胆管炎等の治療です。ERCPを始め、側視内視鏡を用いた総胆管結石の排石やERBD(内視鏡的逆行性胆管ドレナージ)、胆管ステント留置等の処置、PTCD(経皮経肝胆管ドレナージ)、PTGBD(経皮経肝胆嚢ドレナージ)、穿刺処置等を行っております。次に多いのが、肝細胞癌の治療です。ラジオ波照射療法、分子標的薬での治療、TACE、特にB-TACE(バルーン閉塞下経カテーテル的肝動注化学塞栓療法)治療など、ビーズ製剤を使用したDEB(drug-eluting beads)-TACEも行っており、多くの治療選択肢があり、患者さんに合わせたよりよい治療を行っております。また早期胃癌に対し、ESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）も行っており年々件数が増加傾向となっております。肝障害の中でもアルコールが原因の患者さんが増加傾向にあります。C型肝炎に対するDAAs(直接作用型抗ウイルス剤)治療や、肝細胞癌に対する分子標的薬など、全ての消化器癌に対する化学療法も行っております。

膀胱がんはもともと高齢者に多い癌あり、強度の血尿で辛い状況になり得ますので、合併症を有する高齢者でも手術に踏み切らざるを得ないケースが多いと思われます。その平均年齢は昨年の73.75歳を上回ってしまいました。一般的には、喫煙歴のある方、染料を扱う仕事に従事された方、鎮痛剤を乱用する方に多いことがわかっていますが、特に当院の場合、印象ではありますがご高齢女性の患者さんが多いように思われます。尿路感染症は昨今の温暖化に伴い脱水から容易に発症してしまう疾患です。ことに高齢者や糖尿病の方に多い印象です。手術なしの男性生殖器疾患は前立腺肥大症による尿閉などが対象です。もともと泌尿器科疾患は男性に多いのでそのことを反映しているものと思われます。尿路結石は多く見られる疾患で、入院患者さんの場合、尿管結石と膀胱結石の手術目的に入院される患者さんに分類されると思います。最近、寝たきり患者さんの膀胱結石がしばしば入院されます。慢性的な炎症が要因にあると考えます。尿管結石では手術適応の結石最大径が概ね5㎜を超える場合としています。それ以下の小さな結石は自然排石します。尿路結石は気温が上昇する初夏以降の半年間が多い印象です。

悪性リンパ腫は血液腫瘍（がん）の中で最も頻度の高い疾患です。大きくホジキンリンパ腫と非ホジキンリンパ腫に分かれ、日本人では約9割が非ホジキンリンパ腫になります。悪性度、病期、B細胞性かT細胞性かの違いにより治療内容が変わりますが、大部分を占めるB細胞性リンパ腫の場合、標準療法はリツキシマブ併用CHOP療法です。最近ではT細胞性リンパ腫の治療薬も複数登場し、今後の診療に期待が持てます。初回抗がん剤治療は入院で行いますが、2回目以降は、副作用が少なく外来で治療が可能な患者さんについては外来化学療法室で治療を行います。難治性の場合にはより強力な化学療法や自家末梢血幹細胞移植などを考慮します。多発性骨髄腫は3番目に多い血液腫瘍ですが、当院が専門的に骨髄腫治療を行っていることから、多くの患者さんが他院から紹介され治療を受けています。骨髄腫は最も抗がん剤治療が進歩している分野で、毎年のように新薬が登場し、当院ではボルテゾミブ、レナリドミド、エロツズマブ、カルフィルゾミブ、ポマリドミド、イキサゾミブ、ダラツズマブなどによる治療を積極的に行っています。65歳未満の患者さんは自家末梢血幹細胞移植を行いますが、難治性の疾患であるため治療の継続が必要です。外来での治療が可能な患者さんは通院で治療を継続しています。骨髄異形成症候群は高齢の方に発症しやすい汎血球減少を呈する疾患です。白血病の前段階とも考えられ、現時点では同種骨髄移植以外には治癒は望めません。比較的若い方にはアザシチジンによる化学療法を行いますが、高齢の方の場合にはビタミン剤やホルモン剤の内服治療を行ったり、無治療で輸血をしながら経過を観察します。

脳神経外科の入院患者(271名）で最も多いのはてんかんで（95名、35.1%)、薬剤抵抗性てんかんの患者が県内外から多数紹介されています。このような患者については、ビデオ脳波モニタリング、高磁場MRI,　核医学検査による詳細な病態解析を行って、新規抗てんかん薬を軸とした薬剤調整を行い、難治例には焦点切除術、脳梁離断術、迷走神経刺激療法等のてんかん外科手術を積極的に行っています。てんかん外科の手術は総手術件数35例中15件でした（42.9%)。次に多いのは脳梗塞の患者(45名、16.6%)で、2週間前後の加療の後、リハビリテーションを目的として近隣のリハビリテーション専門病院に転院されています。脳卒中後、四肢の痙縮が強い症例についてはボトックス療法や髄腔内バクロフェン療法を導入しています。

当院呼吸器外科は心臓・大血管以外の胸部臓器全てを対象としておりますが、なかでも胸部悪性腫瘍の手術が最多です。全手術症例の65％を占めています。平均在院日数は15日と全国平均より長くなっていますが、高齢者が多く（手術患者の20％以上が80歳以上）、比較的長期に入院される患者さんが多いことがその一要因と考えられます。非高齢者では入院期間は概ね10日前後となっております。次に多い疾患は気胸ですが、当院の気胸患者さんの特徴は２次性気胸です。すなわち結核の既往があったり間質性肺炎や肺気腫が基礎疾患にあったりと肺の状態が悪い患者さんが多いということです。全ての疾患に対して入院期間の短縮を図っておりますが、決して無理に短期間に退院して頂くと言うことではありません。

乳腺内分泌外科の症例では、比較的早期乳癌（0―ⅡA期）が多く、手術ではその早期乳癌を対象とした乳腺部分切除術＋センチネルリンパ節生検術が最も多いです。
入退院患者としては同じくらい多いのが抗がん剤治療の初回入院（術前、術後、転移進行性に対して）でした。

皮膚科に入院する症例で一番多いのが急性膿皮症、すなわち蜂窩織炎、壊死性筋膜炎などの急性の細菌感染症です。治療は抗菌薬の投与で、軽いものであれば内服薬でも軽快しますが、重症な場合は入院して抗菌薬を経静脈的に投与します。次いで多いのが、皮膚の良性新生物および悪性腫瘍の手術です。良性新生物には粉瘤、脂肪腫、母斑細胞母斑などが含まれますが、入院加療される症例は、大きさや部位などの問題のために外来手術が困難な方々です。皮膚の悪性腫瘍には基底細胞癌や有棘細胞癌などがあります。帯状疱疹はほとんどの症例は抗ウイルス薬の内服で軽快するため入院は不要ですが、皮膚症状の強い症例、疼痛の強い症例では入院して抗ウイルス薬を1日3回経静脈的に投与します。急速に進行する円形脱毛症では、入院してステロイドパルス療法を行います。

当院では母指CM関節症、手根管症候群、肘部管症候群、三角線維軟骨複合体損傷（TFCC損傷）、変形性手関節症が主な症例となっております。また骨折後にうまく骨癒合が得られず変形治癒した症例も対応しております。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
症例的に多くはありませんが、骨折に対する観血的整復術や手指の挫滅創、関節炎、骨髄炎などの感染症にも対応しております。

当院の循環器内科は、院内でカテーテル検査や治療、心臓血管外科手術、重症患者管理などが行えないため循環器疾患の入院患者数は少なく、その多くを高齢者の心不全患者が占めております。次いで、一般内科として診療する誤嚥性肺炎、心房細動などの頻脈性不整脈に対する治療を行っております。

当科では進行期認知症の症例が多く、そのような症例が誤嚥性肺炎、ないしは尿路感染を契機として入院となることが多い実態を表しているものと考えています。このような患者背景を反映して、患者の平均年齢も総じて高いものとなっています。また、本院の内科系専門科で診療することが少ない疾患を当科で診療していることも窺えるデータとなっていると思われます（体液量減少症・糖尿病性ケトアシドーシスなど）。肺炎等に関しては、呼吸器内科でも診療していただく場合がある一方、内科で一般的に診療することが多い疾患という位置づけに鑑み、当科でも外来受診よりそのまま継続的に診療にあたることがあり、それがこの結果に表れていると考えています。なお、本院に入院するまで認知症という診断を受けていないのにもかかわらず、進行期認知症に至ったのちに誤嚥性肺炎を発症して入院される症例もみられ、このような症例では認知症の評価・嚥下機能評価・介護保険の申請・提供サービスの策定・退院先の選定を入院後の一連の流れのなかですべてサポートしていかなければならず、その負担は相当に大きく、かつこのような背景が入院期間の長期化に繋がっていると思われます。また、誤嚥性肺炎症例で入院された症例の約40％は経口摂取困難と判定されている現状があり、退院調整に時間がかかり、入院期間の長期化に繋がっていると考えています。

消化器内科において最も多い手術は下部消化管の内視鏡検査/治療です。大腸ポリープ、腺腫、早期癌、小腸・大腸の消化管出血などの内視鏡診断および治療を致します。大腸ポリープや腺腫に対する粘膜切除術が大半ですが、早期癌に対し、ESD(内視鏡的粘膜下層剥離術)治療も行っております。次に多いのがERCPを始め、側視内視鏡を用いた総胆管結石の排石やERBD(内視鏡的逆行性胆管ドレナージ)、胆管ステント留置等の処置、PTCD(経皮経肝胆管ドレナージ)、PTGBD(経皮経肝胆嚢ドレナージ)、穿刺処置です。昨年より件数が著名に増加しております。また、肝細胞癌に対するカテーテル治療として、選択的動脈化学療法塞栓術も多く取り扱っております。内視鏡的に止血困難例、特に動脈性の出血に対しては、内視鏡的消化管止血術の他、放射線診断科と連携し、IVR(interventional radiology)による塞栓術にて止血を行っております。IVRでも止血困難な場合は、消化器外科と連携し手術も行える体制となっております。

内視鏡的大腸粘膜切除術は消化器内科で主に行われておりますが、当科でも１泊２日入院で行われております。外来紹介の多い鼠径ヘルニアですが、腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術を積極的に行っています。勿論前方アプローチによる鼠径ヘルニア手術も多く行っています。肝癌術後の再発例を中心に肝動脈化学塞栓療法も多く行われております。胆石症や胆のうポリープの手術は、ほぼ全例近く腹腔鏡下手術が行われています。

経尿道的膀胱腫瘍切除術は開腹せずに尿道から内視鏡を挿入し、膀胱内の悪性腫瘍を切除する手術です。電解質溶液で手術ができるようになり安全性が向上しました。合併症としての膀胱穿孔を起こさなければ比較的早期に退院が可能です。病理組織診断で筋層浸潤を認めない浸潤癌との結果が出ることがあり、そのようなケースでは診断の信憑性を確保する目的で、比較的短期間のうちに再度同じ手術を施行することが診療ガイドライン上推奨されています。近年、そのような症例が散見されるため、手術件数が最多であった一要因であると考えます。経尿道的尿管ステント留置術は、尿路結石やその他が原因の水腎症で腎盂腎炎などを発症していた場合、尿流を確保する目的で施行する手術です。時に両側水腎症の腎不全で来院される患者さんもいて、腎不全回避のために施行する緊急手術の代表です。膀胱結石摘出術は経尿道的に膀胱結石を摘出する手術ですが、経尿道的尿路結石除去術はレーザー砕石器を用いて膀胱の上流の尿管結石を摘出する手術です。尿管結石は以前は体外衝撃波結石破砕術が治療の主流でしたが、治療回数が複数回を要したり、排石率が必ずしも高くないといった弱点がありました。レーザー砕石装置の登場によりこの手術が増加したものと思われます。なお、この手術は術中レントゲンを使用しますが、当院では手術室のレントゲンが１台のみのため他科と融通しながら手術日を調整しています。そのため、時に手術日まで長くお待ちいただくこともあります。ただし、それが受け入れなれない場合、残念ではありますが他院を紹介せざるを得ないといった症例もいらっしゃいます。前立腺肥大症も泌尿器科では多い疾患で内服薬でコントロールできない場合、手術療法となります。

呼吸器外科の手術においては全症例において胸腔鏡を導入しております。現在は完全鏡視下にて肺区域切除を術を積極的に行っています。現在手術患者さんは必要な検査を全て外来で受けて頂き、手術前日入院となっております。従いまして全入院期間も短縮されています。肺癌の手術はその根治性が重要となりますが、当院では根治性を十分に担保したうえで機能温存も重視した積極的縮小手術（区域切除）を行っています。

当院眼科での手術症例数一位の「K2821　水晶体再建術（眼内レンズを挿入する場合）（その他）」とは、片眼の白内障に対する手術です。

当院での入院治療は特に手・肘の運動制限や変形、疼痛などの障害がある関節に対して、可動性回復、疼痛除去を目的とした手術治療を主として行っており、母指CM関節症、関節リウマチを主とした関節形成術、手根管症候群に対する手根管開放術が多くなっております。
その他については、肘部管症候群に対する神経移行術、三角線維軟骨複合体損傷（TFCC損傷）に対する関節鏡下三角線維軟骨複合体切除・縫合術も行っています。手指・前腕・上腕骨折に対する手術は、観血的手術または関節内骨折の場合は関節鏡下による手術を症例に合わせ行っております。手指・前腕・上腕骨折後にうまく骨癒合が得られず変形治癒した場合の矯正手術にも対応しております。

当科の診療の中心は早期乳癌の治癒手術のための乳房部分切除術での入院が最も多く、それに次いで手術前後の抗がん剤治療、さらに再発乳癌の抗がん剤、または症状緩和のための緩和医療のための入院で昨年と著変ありません。しかし近年の乳癌手術患者の増加に伴い当院でも年々手術患者は増加しています。昨年１２月より乳房再建手術が開始されたため今後は乳房切除術が増加していく可能性はあります。

皮膚悪性腫瘍切除術を行った皮膚悪性腫瘍の内訳は、有棘細胞癌10例、基底細胞癌8例、乳房外パジェット病2例、悪性黒色腫1例であった。皮膚皮下腫瘍切除術を行った皮膚・皮下良性腫瘍の内訳は粉瘤10例、脂肪腫7例、その他5例であった。

もっとも多いのはてんかんや痙縮などの機能的疾患に対する手術で（15例）、うち9例がニューロモジュレーションであり、当院脳神経外科の大きな特長となっています。

再発難治性悪性リンパ腫、多発性骨髄腫では、65歳未満の患者さんに自家末梢血幹細胞移植併用大量化学療法を行います。移植を行うためには造血幹細胞を採取、凍結保存する必要があり、大量化学療法にG-CSFを投与して採取するか、プレリキサホルという薬剤を用いて幹細胞を末梢血から採取します。強力な化学療法を行う場合、またはもともと抗がん剤を投与する血管が確保できない患者さんの場合、埋込型カテーテルを留置して化学療法を行います。悪性リンパ腫ではリンパ節を切除して顕微鏡で診断をつける病理診断が非常に重要です。腫瘍が腹部に限局している場合、診断の目的で内視鏡検査や腹腔鏡を使用した手術を行い、病理診断を確定させた後、化学療法を行います。また悪性リンパ腫で胃や大腸などに病変が存在する場合には消化管出血を伴う場合があります。そのような場合には内視鏡を用いて止血を行います。