令和元年度 渋川医療センター 病院指標

呼吸器内科では、原発性肺癌を中心に診断・治療を行っている。原発性肺癌の診断に必要な気管支鏡検査、CTガイド下経皮的肺・胸膜針生検、ガイドシース併用気管支腔内超音波を用いた肺生検、超音波気管支鏡を用いたリンパ節生検や局所麻酔下胸腔鏡検査を行っている。最近では、苦痛を少なくする目的で鎮静下での気管支鏡検査も多くなされている。治療に関しては化学療法、化学放射線療法、放射線療法を中心に行っており、免疫療法も行われている。肺癌の終末期における緩和医療も当科の役割のひとつであり、緩和ケアチームにコンサルテーションしながら疼痛対策、精神的な援助等を行っている。
肺癌以外の疾患においては肺炎、慢性閉塞性肺疾患、気管支拡張症、非結核性抗酸菌症、気管支喘息、間質性肺炎等の各種呼吸器疾患を扱っており、近年肺癌以外の呼吸器疾患のしめる割合が増加している。さらにこれら疾患による低肺機能状態（慢性呼吸不全）に対する指導、薬物療法、呼吸リハビリテーションおよび在宅酸素療法なども積極的に行っている。

消化器内科において最も多い手術は下部消化管の内視鏡検査/治療です。大腸ポリープ、腺腫、早期癌、小腸・大腸の消化管出血などの内視鏡診断および治療を致します。大腸ポリープや腺腫に対する粘膜切除術が大半ですが、早期癌に対し、ESD(内視鏡的粘膜下層剥離術)治療も行っております。また胆管結石、胆管炎等の治療も多く行っております。側視内視鏡を用いた総胆管結石の排石やERBD(内視鏡的逆行性胆管ドレナージ)、胆管ステント留置等の処置、PTCD(経皮経肝胆管ドレナージ)、PTGBD(経皮経肝胆嚢ドレナージ)、穿刺処置等を行っております。早期胃癌に対し、ESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）も行っており年々件数が増加傾向となっております。消化器癌に対する抗がん剤治療も増加傾向にあります。また肝細胞癌の治療も多く、ラジオ波焼灼療法、分子標的薬での治療、TACE、特にB-TACE(バルーン閉塞下経カテーテル的肝動注化学塞栓療法)治療など、多くの治療選択肢があり、患者さんに合わせたよりよい治療を行っております。

昨今の高齢化社会の到来に伴い前立腺がん患者数が増加しています。さらに本県は前立腺がん検診が盛んです。その確定検査である前立腺生検目的に入院する患者数が非常に多いと思われます。なお、患者さんによっては生検前にMRIを施行し、生検精度の向上を図っています。膀胱がんはもともと高齢者に多い癌であり、強度の血尿で辛い状況になり得ますので、合併症を有する高齢者でも手術に踏み切らざるを得ないケースが多いと思われます。一般的には、喫煙歴のある方、染料を扱う仕事に従事された方、鎮痛剤を乱用する方に多いことがわかっていますが、特に当院の場合、印象ではありますがご高齢女性の患者さんが多いように思われます。尿路結石は多く見られる疾患で、入院患者さんの場合、尿管結石と膀胱結石の手術目的に入院される患者さんに分類されると思います。最近、寝たきり患者さんの膀胱結石がしばしば入院されます。慢性的な炎症が要因にあると考えます。尿管結石では手術適応の結石最大径が概ね5㎜を超える場合としています。それ以下の小さな結石は自然排石します。尿路結石は気温が上昇する初夏以降の半年間が多い印象です。尿路感染症は以前は冬季に多い疾患でしたが、昨今の温暖化に伴い脱水から容易に発症してしまう夏季の疾患へと変貌しつつあります。ことに高齢者や糖尿病の方に多い印象です。手術なしの男性生殖器疾患は前立腺肥大症による尿閉などが対象です。もともと泌尿器科疾患は男性に多いので、そのことを反映しているものと思われます。

消化器外科で最も多い入院は、成人のソケイヘルニア手術目的の入院です。その8割以上が全身麻酔による腹腔鏡下ヘルニア修復術を行っているために4泊5日のパス入院で行っています。結腸癌・直腸癌、および胃癌の術後補助や切除不能進行がんに対する化学療法症例も多く、定期的な入院で副作用対策を行いながら行っています。それは結腸癌・直腸癌に対する腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術や胃癌に対しての腹腔鏡下幽門側胃切除、腹腔鏡下胃全摘、腹腔鏡下噴門側切除のための入院が多く、術後の補助化学療法も当科で行っているためです。胆嚢結石や胆嚢炎での手術はよほどでない限りほとんどが腹腔鏡下胆嚢摘出術です。

悪性リンパ腫は血液腫瘍（がん）の中で最も頻度の高い疾患です。大きくホジキンリンパ腫と非ホジキンリンパ腫に分かれ、日本人では約9割が非ホジキンリンパ腫になります。悪性度、病期、B細胞性かT細胞性かの違いにより治療内容が変わりますが、大部分を占めるB細胞性リンパ腫の場合、標準療法はリツキシマブ併用CHOP療法です。初回治療後再発された患者さんにはCHASER療法などの強力な化学療法を行ったり、化学療法感受性のある再発患者さんには自家末梢血幹細胞移植などを行います。高齢の再発患者さんにはR-GDPなどを選択することも多くなってきています。化学療法中の患者さんは末梢の血管確保が困難になることが多く、そのような場合には埋込型カテーテル（ポート）を挿入し安全に治療ができるようにしています。強力な化学療法を行う場合には無菌管理下で治療を行い、必要に応じ血小板輸血、赤血球輸血を行います。多発性骨髄腫は3番目に多い血液腫瘍ですが、当院が専門的に骨髄腫治療を行っていることから、多くの患者さんが他院から紹介され治療を受けています。骨髄腫は最も抗がん剤治療が進歩している分野で、毎年のように新薬が登場し、当院ではボルテゾミブ、レナリドミド、エロツズマブ、カルフィルゾミブ、ポマリドミド、イキサゾミブ、ダラツズマブなどによる治療を積極的に行っています。65歳未満の患者さんは自家末梢血幹細胞移植を行いますが、難治性の疾患であるため治療の継続が必要です。再燃を繰り返す患者さんでは造血能力の低下を認めることが多く、支持療法の一環として輸血が必要になります。

脳神経外科の入院患者で最も多いのはてんかんで、薬剤抵抗性てんかんの患者が県内外から多数紹介されています。このような患者については、ビデオ脳波モニタリング、高磁場MRI,　核医学検査（発作時ECD-SPECT, によるイオマゼニールSPECT）などの詳細な病態解析を行って、新規抗てんかん薬を軸とした薬剤調整、選任ソーシャルワーカーによる生活支援など包括的な診療を行っています。薬剤抵抗例には焦点切除術、脳梁離断術、迷走神経刺激療法等のてんかん外科手術を積極的に行っています。脳梗塞については2週間前後の加療の後、リハビリテーションを目的として近隣のリハビリテーション専門病院に転院されています。発症後短時間で搬送された患者にはアルテプラーゼを用いた血栓溶解療法を行います。脳卒中後、四肢の痙縮が強い症例についてはボトックス療法や髄腔内バクロフェン療法を導入しています。パーキンソン病患者については、当院は脳深部電気刺激療法を行うとともに、長期にフォローアップしており、バッテリー出力低下のため、刺激装置の交換を行う患者が増えてきています。めまいの患者で、脳血管障害の検索後、初期治療を行い、耳鼻科、神経内科に紹介しています。

当院呼吸器外科は原発性肺癌を中心にすべての呼吸器疾患に対する手術を行っています。原発性肺癌手術例の63％が70歳以上で、80歳以上が17％を占めている状況です。高齢者では合併症も多く、周術期の管理が難しいケースも多々あり平均在院日数が13日と長めになっております。また地理的にも遠方からの患者が多く、ご家族の都合が入院期間を左右しているケースもあります。もちろん50代、60代の若い患者さんは1週間ほどの在院日数です。気胸に関しては若年者のいわゆる自然気胸が少なく、高齢者の続発性気胸の割合が高いのが当院の特徴です。若年者の場合は2泊3日の入院で手術は問題なく行えますが、高齢者の場合はやはり在院日数が長めになっています。

当院眼科では、片目の白内障に対して「K2821　水晶体再建術（眼内レンズを挿入する場合）（その他）」の手術を実施する場合、入院にて行っています。

当科の診療の中心は早期乳癌の治癒手術目的の入院が多く、手術法では乳房部分切除術での入院が最も多く、それに次いで手術前後の抗がん剤治療、さらに再発乳癌の抗がん剤、または症状緩和のための緩和医療のための入院で昨年と著変ありません。しかし近年の乳癌手術患者の増加に伴い当院でも年々手術患者は増加しています。2017年12月より乳房再建手術が開始されたため今後は再建を伴う乳房切除術が増加していくと思われます。

当院では大腿骨頸部骨折、母指CM関節症、手根管症候群、肘部管症候群、一側性形成不全股関節症などが主な症例となっております。また骨折後にうまく骨癒合が得られず変形治癒した症例も対応しております。
症例的に多くはありませんが、手指の挫滅創、関節炎、骨髄炎などの感染症にも対応しております。

昨年度皮膚科入院した症例は、皮膚の悪性腫瘍および皮膚の良性新生物が多く、次いで膿皮症、帯状疱疹、水疱症の順でした。皮膚の悪性腫瘍は御高齢の患者さんの有棘細胞癌や基底細胞癌が多く、切除目的の数日間の入院が多く、良性新生物では脂肪腫や粉瘤などの比較的大きな症例であり、術後の創部の安静のため、数日の入院を要した症例です。手術以外では蜂窩織炎や丹毒など抗生剤の点滴治療を必要とした膿皮症に分類される症例、同様に入院し抗ウイルス薬点滴を必要とした帯状疱疹の患者さんの入院が最多でした。水疱性類天疱瘡に代表される自己免疫性水疱症は9例、ステロイドの大量投与のため、比較的長期の入院を要しました。

一般的に放射線治療自体は通院で行うことが多いが、転移性骨腫瘍や多発性骨髄腫を有する患者さんでは病的骨折の危険性が高いことや毎日通院することにより体の負担があることで、入院で放射線治療を行うことがしばしばあります。肺や前立腺、その他の腫瘍の放射線治療においても高齢や遠距離で通院が困難な場合には入院で放射線治療を行います。

当院循環器内科は、院内でカテーテル検査・治療、心臓血管外科手術が行えないこと、常勤医が救急診療科兼任で一人しかいないことなどから入院患者数は少数に留まっております。入院患者のほとんどは高齢者の慢性心不全の急性増悪で、明らかに弁膜症が原因である心不全とそれ以外の心不全を合わせておよそ8割を占めております。収縮性心膜炎は他院からの紹介患者の症状悪化で、中毒は当直帯に来院した急患への対応となっております。不整脈に関しては他科入院患者にもコンサルトで対応しておりますが、他疾患に合併していることが少なくないため、統計上の患者数は実際の診療数よりかなり少なくなっております。当科外来は週2回非常勤の先生にお願いしており、一部の急患はそれぞれの先生の病院へも搬送されております。

胆管癌・膵癌などに対して胆汁ドレナージ目的に内視鏡的ステント留置術を行うことが増えてきております。ステント留置することにより、抗がん剤治療を行えるようになります。また潰瘍などの消化管からの出血に対して内視鏡を用いて止血術を行っております。内視鏡的に止血困難例、特に動脈性の出血に対しては、内視鏡的消化管止血術の他、放射線診断科と連携し、IVR(interventional radiology)による塞栓術にて止血を行っております。IVRでも止血困難な場合は、消化器外科と連携し手術も行える体制となっております。

消化器外科で最も多い手術等は、腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術（両側）で高齢者でも全身麻酔下に腹腔鏡下で行っています。結腸癌症例が多く、開腹例はまれで腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術をほとんどの症例で行っていて、腹腔鏡下手術の積極的な導入（全体の７～８割）により、術後QOLの向上や早期の退院を目指しています。胆石症や胆嚢ポリープの手術はほとんど腹腔鏡下手術です。胸水・腹水濾過濃縮再静注法は腹水症例に消化器内科・外科で行っています。肝細胞癌症例における肝動脈塞栓術も再発例を中心に消化器内科・外科で行っています。

大まかに分類すると、膀胱がん・尿路結石・前立腺がん・前立腺肥大症に対する手術が順を追って多かったという結果でした。経尿道的膀胱腫瘍切除術は開腹せずに尿道から内視鏡を挿入し、膀胱内の悪性腫瘍を切除する手術です。電解質溶液で手術ができるようになり安全性が向上しました。合併症としての膀胱穿孔を起こさなければ比較的早期に退院が可能です。病理組織診断で筋層浸潤を認めない浸潤癌との結果が出ることがあり、そのようなケースでは診断の信憑性を確保する目的で、比較的短期間のうちに再度同じ手術を施行することが診療ガイドライン上推奨されています。近年、そのような症例が散見されるため、手術件数が最多であった一要因であると考えます。経尿道的尿管ステント留置術は、尿路結石やその他が原因の水腎症で腎盂腎炎などを発症していた場合、尿流を確保する目的で施行する手術です。時に両側水腎症の腎不全で来院される患者さんもいて、腎不全回避のために施行する緊急手術の代表です。膀胱結石摘出術は経尿道的に膀胱結石を摘出する手術ですが、経尿道的尿路結石除去術はレーザー砕石器を用いて膀胱の上流の尿管結石を摘出する手術です。尿管結石は以前は体外衝撃波結石破砕術が治療の主流でしたが、治療回数が複数回を要したり、排石率が必ずしも高くないといった弱点がありました。レーザー砕石装置の登場によりこの手術が増加したものと思われます。前立腺がんが増加傾向にあり、その根治手術も多く施行されました。開腹手術ですが早い場合は術後8日目に退院する方もいらっしゃいました。前立腺肥大症も泌尿器科では多い疾患で内服薬でコントロールできない場合、手術療法としています。

当院眼科での手術症例数一位の「K2821　水晶体再建術（眼内レンズを挿入する場合）（その他）」とは、片眼の白内障に対する手術です。

呼吸器外科の手術ではすべての症例に胸腔鏡を用いています。基本的には完全鏡視下手術を行っていますが、再手術例やリンパ節転移が予測される例、あるいは拡大手術（多臓器の合併切除を要するなど）例では、必要最小限の開胸を行い胸腔鏡を補助的に使用し手術を実施しています。また年ごとに原発性肺癌（肺腺癌）に対する区域切除術が増加しております。これは早期の肺癌に行われるケースで、以前に比べて早期の肺癌の発見例が徐々に増えてきている結果と考えます。

当院での入院治療では、大腿骨頸部骨折や大腿骨転子部骨折に対しての骨折観血的手術、手・肘の運動制限や変形、疼痛などの障害がある関節に対して、可動性回復、疼痛除去を目的とした手術治療を主として行っており、母指CM関節症、関節リウマチを主とした関節形成術、手根管症候群に対する手根管開放術も多くなっております。
その他については、肘部管症候群に対する神経剥離術、尺骨突き上げ症候群に対する関節鏡下関節滑膜切除術(手)等も行っています。手指・前腕・上腕骨折に対する手術は、観血的手術または関節内骨折の場合は関節鏡下による手術を症例に合わせ行っております。手指・前腕・上腕骨折後にうまく骨癒合が得られず変形治癒した場合の矯正手術にも対応しております。

手術法では腋窩郭清を伴わない乳腺部分切除術、乳房切除術で大半を占めています。その他、腋窩郭清を伴う乳癌手術、良性、悪性の甲状腺手術等です。

入院手術を行った皮膚悪性腫瘍は有棘細胞癌が最多の15例、次いで基底細胞癌6例でした。皮膚良性新生物の手術では脂肪腫・粉瘤が多く、比較的大きく外来での手術が困難な症例でした。

もっとも多いのはてんかんや痙縮、パーキンソン病、ジストニアなどの機能的疾患に対する手術でニューロモジュレーションセンターでもある当院脳神経外科の大きな特長となっています。その他、外傷（慢性硬膜下血腫など）に対しても緊急手術を行っています。

再発難治性悪性リンパ腫の患者さん、多発性骨髄腫の65歳未満の患者さんには自家末梢血幹細胞移植併用大量化学療法を行います。移植を行うためには事前に造血幹細胞を採取、凍結保存する必要があり、大量化学療法にフィルグラスチム（G-CSF）を投与して採取するか、プレリキサホルという薬剤を用いて幹細胞を末梢血から採取します。強力な化学療法を行う場合、またはもともと抗がん剤を投与する血管が確保できない患者さんの場合、埋込型カテーテルを留置して化学療法を行います。悪性リンパ腫の診断を確定するためには病変と思われる腫大リンパ節を切除して顕微鏡で診断をつける病理診断、フローサイトメトリー法による腫瘍細胞の表面形質の検討、遺伝子検査などが非常に重要です。頸部、腋窩、鼠径部に腫大リンパ節がある場合には局所麻酔によるリンパ節摘出術を行いますが、腫瘍が腹部に限局している場合には全身麻酔による腹腔鏡手術でリンパ節を摘出します。悪性リンパ腫などで消化管に病変がある場合、消化管出血を合併することがあります。そのような場合には緊急内視鏡検査を行い、出血部位の止血を行います。血小板が少ない患者さんの場合、高度の鼻出血が起こることがあります。止血剤の点滴投与のみでは止血が難しく、耳鼻咽喉科にて鼻腔粘膜の焼灼術を行います。