令和２年度 渋川医療センター 病院指標

呼吸器内科では、原発性肺癌を中心に診断・治療を行っている。原発性肺癌の診断に必要な気管支鏡検査、CTガイド下経皮的肺・胸膜針生検、ガイドシース併用気管支腔内超音波を用いた肺生検、超音波気管支鏡を用いた縦隔・肺門リンパ節生検や局所麻酔下胸腔鏡検査を行い、診断率を高めている。最近では、検査に伴う苦痛を少なくする目的で鎮静下での気管支鏡検査を多く行っている。肺癌治療に関しては化学療法、放射線療法、手術療法を組み合わせた治療を中心に行われて来たが、免疫チェックポイント阻害薬を併用した療法も多数行われ、良好な成績を認めている。肺癌の終末期における緩和医療も当科の役割のひとつであり、緩和ケアチームと常に協力しつつ疼痛対策、精神的な援助等を行っている。
肺癌以外の疾患においては肺炎、慢性閉塞性肺疾患、気管支拡張症、非結核性抗酸菌症、気管支喘息、間質性肺炎等の各種呼吸器疾患を扱っており、近年肺癌以外の呼吸器疾患のしめる割合が増加している。さらにこれら疾患による低肺機能状態（慢性呼吸不全）に対する指導、薬物療法、呼吸リハビリテーションおよび在宅酸素療法なども積極的に、非がん性の呼吸器終末期医療にも力を入れている。2020年初めより始まったCOVID-19感染症においても、当科を中心に入院患者対応を行い、肺癌治療に支障をきたさない様に努力を行っている。

消化器内科において最も多い手術は下部消化管の内視鏡検査/治療です。大腸ポリープ、腺腫、早期癌、小腸・大腸の消化管出血などの内視鏡診断および治療を致します。大腸ポリープや腺腫に対する粘膜切除術が大半ですが、早期癌に対し、ESD(内視鏡的粘膜下層剥離術)治療も行っております。また胆管結石、胆管炎等の治療も多く行っております。側視内視鏡を用いた総胆管結石の排石やERBD(内視鏡的逆行性胆管ドレナージ)、胆管ステント留置等の処置、PTCD(経皮経肝胆管ドレナージ)、PTGBD(経皮経肝胆嚢ドレナージ)、穿刺処置等を行っております。今年度よりEUS-FNA(超音波内視鏡下穿刺吸引法)も行っております。早期胃癌に対し、ESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）も行っており年々件数が増加傾向となっております。消化器癌に対する抗がん剤治療も増加傾向にあります。また肝細胞癌の治療も多く、ラジオ波焼灼療法、分子標的薬での治療、TACE、特にB-TACE(バルーン閉塞下経カテーテル的肝動注化学塞栓療法)治療など、多くの治療選択肢があり、患者さんに合わせたよりよい治療を行っております。

膀胱がんはもともと高齢者に多い癌であり、強度の血尿で辛い状況になり得ますので、合併症を有する高齢者でも手術に踏み切らざるを得ないケースが多いと思われます。一般的には、喫煙歴のある方、染料を扱う仕事に従事された方、鎮痛剤を乱用する方に多いことがわかっていますが、特に当院の場合、印象ではありますがご高齢女性の患者さんが多いように思われます。昨今の高齢化社会の到来に伴い前立腺がん患者数が増加しています。その確定検査である前立腺生検目的に入院する患者数が非常に多いと思われます。なお、患者さんによっては生検前にMRIを施行し、生検精度の向上を図っています。尿路感染症は以前は冬季に多い疾患でしたが、昨今の温暖化に伴い脱水から容易に発症してしまう夏季の疾患へと変貌しつつあります。ことに高齢者や糖尿病の方に多い印象です。さらに昨今は寝たきりの患者さんに尿路感染症が増えてきている印象がございます。尿路結石は多く見られる疾患で、入院患者さんの場合、尿管結石と膀胱結石の手術目的に入院される患者さんに分類されると思います。慢性的な炎症が要因にあると考えます。尿管結石では手術適応の結石最大径が概ね5㎜を超える場合としています。それ以下の小さな結石は自然排石します。尿路結石は気温が上昇する初夏以降の半年間が多い印象です。手術なしの男性生殖器疾患は前立腺肥大症による尿閉などが対象です。もともと泌尿器科疾患は男性に多いので、そのことを反映しているものと思われます。時に大きな前立腺肥大症も散見されレーザーによる手術を施行する機会が増えています。

消化器外科で最も多い入院は、鼠経ヘルニア手術目的の入院です。その9割以上が全身麻酔による腹腔鏡下ヘルニア修復術を行っており、残りは直達手術でありますが、ともに4泊5日のパス入院で行っています。次に胆石胆嚢炎に対する腹腔鏡下胆のう摘出術です。今季は全例を腹腔鏡下手術で施行しました。5泊6日のパス入院としておりますが、正のバリアンスも数例含まれており、平均在院日数は予定よりやや延長しておりますが、合併症も少ないため、全国平均より短い傾向にあります。S状結腸癌・直腸癌に対する腹腔鏡下前方切除術はまだパスは適応しておりません。合併症は少ないと考えられますが、全国平均よりやや長めであります。術後合併症は少ないため、今後パスを導入していけば平均在院日数は短縮できる可能性があります。当科では結腸癌・直腸癌に対する腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術や胃癌に対しての腹腔鏡下幽門側胃切除、腹腔鏡下胃全摘、腹腔鏡下噴門側切除のための入院が多く、術後の補助化学療法も当科で行っており、化学療法目的の入院も当科で担当しております。初回導入のみ入院で経過をみており、２回目以降は原則外来化学療法の方針としております。

悪性リンパ腫は血液腫瘍（がん）の中で最も頻度の高い疾患です。大きくホジキンリンパ腫と非ホジキンリンパ腫に分かれ、日本人では約9割が非ホジキンリンパ腫になります。組織型や病期などにより治療内容が変わりますが、最も頻度の高いびまん性大細胞型B細胞リンパ腫の標準療法はリツキシマブ併用CHOP療法です。次に頻度の高い濾胞性リンパ腫に対してはリツキシマブまたはオビヌツズマブ併用化学療法（ベンダムスチンまたはCHOP類似療法）が標準治療として多く行われております。初回治療後再発された患者さんにはCHASER療法などの強力な化学療法を行ったり、化学療法感受性のある再発患者さんには自家末梢血幹細胞移植などを行います。高齢の再発患者さんにはR-GDPなどを選択することも多くなってきています。化学療法による好中球減少症に対してフィルグラスチムが使用されます。骨髄異形成症候群は造血幹細胞の異常により起こる血液腫瘍であり、軽度の血球減少を主体とする低リスク群と、高度の血球減少や芽球の増加を伴い急性白血病へと進展する高リスク群に大きく分けられます。高リスク群においては生存期間の延長をもたらすアザシチジンが標準治療として行われます。化学療法中の患者さんは末梢の血管確保が困難になることが多く、そのような場合には埋込型カテーテル（ポート）を挿入し安全に治療ができるようにしています。強力な化学療法を行う場合には無菌管理下で治療を行い、必要に応じ血小板輸血、赤血球輸血を行います。

脳神経外科の入院患者で最も多いのはてんかんで、2021年7月からは群馬県のてんかん支援拠点病院に認定され、他の医療機関と連携を強化、包括的てんかん診療を行っています。てんかんについては、ビデオ脳波モニタリング、高磁場MRI,　核医学検査などの詳細な病態解析を行って、新規抗てんかん薬を軸とした薬剤調整、専任ソーシャルワーカーによる生活支援など包括的な診療を行っています。薬剤抵抗例には焦点切除術、脳梁離断術、迷走神経刺激療法等のてんかん外科手術を積極的に行っています。脳梗塞については2週間前後の加療の後、リハビリテーションを目的として近隣のリハビリテーション専門病院に転院されています。発症後短時間で搬送された患者にはアルテプラーゼを用いた血栓溶解療法を行います。脳卒中後、四肢の痙縮が強い症例についてはボトックス療法や髄腔内バクロフェン療法を導入しています。パーキンソン病や本態性振戦、ジストニアなどの神経難病については、当院のニューロモジュレーションセンターにおいて、定位的視床腹中間核凝固術、脳深部電気刺激などの高度な機能的定位脳手術を行い、患者の日常生活能力の向上を図っています。めまいの患者で、脳血管障害の検索後、初期治療を行い、耳鼻科、神経内科に紹介しています。

当院呼吸器外科においては、手術全体の６０％以上を占めるのが原発性肺がんである。高齢の患者さんの占める割合が多く平均在院日数は全国平均より若干長めとなっている。但しこれも一律ではなく、患者さんおよびご家族と相談の上一番都合の良い日を退院日としている影響もある。２番目以降は気胸・肺嚢胞手術、肺良性腫瘍手術、縦郭腫瘍（含む悪性）となっている。肺がんの手術に関してはほぼ完全鏡視下手術を行っているが、近年単孔式手術（胸部に一か所のみ切開創を置き手術を行う）も積極的に取り入れ、最新の手術を行っている。気胸に関しては学生や若い社会人が多いことから即日手術や極力短期間での入院手術に心がけている。

当院では大腿骨頸部骨折、母指CM関節症、橈骨遠位端骨折、足部良性軟部腫瘍、TFCC損傷などが主な症例となっております。また骨折後にうまく骨癒合が得られず変形治癒した症例も対応しております。
症例的に多くはありませんが、手指の挫滅創、関節炎、骨髄炎などの感染症にも対応しております。

入院患者の内訳は昨年同様早期乳癌の手術治療が最も多く、それに次いで手術前後の抗がん剤治療、さらに再発乳癌の抗がん剤、または症状緩和のための緩和医療のための入院で昨年と著変ありません。しかし令和2年以降コロナウィルスの蔓延で乳癌受診患者が全国的に減少して手術数も減少しています。手術増加はコロナが収束しないと難しいと考える。

当院眼科では、片目の白内障に対して「水晶体再建術」の手術を実施する場合、入院にて行っています。

昨年度皮膚科入院した症例は、皮膚の良性新生物が最多で、次いで膿皮症、皮膚の悪性腫瘍、帯状疱疹、水疱症の順でした。皮膚の悪性腫瘍は御高齢の患者さんの有棘細胞癌や基底細胞癌で、切除目的の数日間の入院が多く、良性新生物では脂肪腫や粉瘤などの比較的大きな症例であり、術後の創部の安静のため、数日の入院を要した症例です。手術以外では蜂窩織炎や丹毒など抗生剤の点滴治療を必要とした膿皮症に分類される入院が19例、抗ウイルス薬点滴を必要とした帯状疱疹の患者さんの入院が10例でした。水疱性類天疱瘡、尋常性天疱瘡など自己免疫性水疱症は７例、ステロイドの大量投与のため、比較的長期の入院を要しました。

年間160名以上の様々な多彩ながん患者さんが入院している中で、特に肺癌患者の割合が多く、全患者数の25％を占めている。原発部位は上記以外にも、頭頸部、食道、胃、胆嚢・胆管、膵、直腸、悪性リンパ腫、乳、子宮、卵巣、前立腺、膀胱、軟部組織など、全身多岐にわたり、平均在院日数は23.2日であった。

一般的に放射線治療は通院が可能であれば外来通院で行います。高齢、体力低下や遠距離で通院が困難な場合には入院での放射線治療となります。転移性骨腫瘍や多発性骨髄腫で病的骨折の危険性が高い場合、転移性脳腫瘍で歩行障害がある場合などでもしばしば入院で放射線治療を行います。放射線治療中に病状に合わせて入院から外来通院、または外来通院から入院に変更することもあります。

胆管癌・膵癌などに対して胆汁ドレナージ目的に内視鏡的ステント留置術を行うことが増えてきております。ステント留置することにより、抗がん剤治療を行えるようになります。また潰瘍などの消化管からの出血に対して内視鏡を用いて止血術を行っております。内視鏡的に止血困難例、特に動脈性の出血に対しては、内視鏡的消化管止血術の他、放射線診断科と連携し、IVR(interventional radiology)による塞栓術にて止血を行っております。IVRでも止血困難な場合は、消化器外科と連携し手術も行える体制となっております。

大まかに分類すると、膀胱がん・尿路結石・前立腺肥大症・前立腺がんに対する手術が順を追って多かったという結果でした。経尿道的膀胱腫瘍切除術は開腹せずに尿道から内視鏡を挿入し、膀胱内の悪性腫瘍を切除する手術です。電解質溶液で手術ができるようになり安全性が向上しました。合併症としての膀胱穿孔を起こさなければ比較的早期に退院が可能です。病理組織診断で筋層浸潤を認めない浸潤癌との結果が出ることがあり、そのようなケースでは診断の信憑性を確保する目的で、比較的短期間のうちに再度同じ手術を施行することが診療ガイドライン上推奨されています。近年、そのような症例が散見されるため、手術件数が最多であった一要因であると考えます。経尿道的尿管ステント留置術は、尿路結石やその他が原因の水腎症で腎盂腎炎などを発症していた場合、尿流を確保する目的で施行する手術です。時に両側水腎症の腎不全で来院される患者さんもいて、腎不全回避のために施行する緊急手術の代表です。経尿道的尿路結石除去術はレーザー砕石器を用いて膀胱の上流の尿管結石を摘出する手術です。尿管結石は以前は体外衝撃波結石破砕術が治療の主流でしたが、治療回数が複数回を要したり、排石率が必ずしも高くないといった弱点がありました。レーザー砕石装置の登場によりこの手術が増加したものと思われます。前立腺肥大症は泌尿器科では多い疾患で内服薬でコントロールできない場合、手術療法としています。前立腺がんも増加傾向にあり、その根治手術も多く施行されました。開腹手術ですが早い場合は術後8日目に退院する方もいらっしゃいました。

消化器外科で最も多い手術は、鼠経ヘルニアに対する腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術(TAPP)で、4泊5日のクリニカルパスを導入しています。次いで腹腔鏡下胆のう摘出術でやはり5泊6日のクリニカルパスを導入しております。当科では、切除不能な進行および再発胃癌・結腸直腸癌の全身化学療法も施行しており、化学療法の投与ルート確保目的でのCVポート留置を1泊2日のクリニカルパス適応としております。肝細胞癌症例における肝動脈塞栓術も再発例を中心に消化器内科・外科で行っています。消化管悪性腫瘍手術で最も多いのは結腸癌に対する腹腔鏡下結腸切除術です。こちらはパス導入しておりませんが、今後パス導入による在院日数短縮できる可能性があります。

原発性肺癌に対する根治術は肺葉切除が原則であることを基本に手術を行っている。近年積極的縮小手術としての肺区域切除がクローズアップされているが、当院では慎重に１例１例の症例を検討しその適応を厳格化している。一部マスコミでは区域切除が多い施設が肺癌手術におけるレベルの高い手術の様な誤ったとらえ方をしているが、肺癌という難敵を対象とする以上、確実に治る可能性高い手術方法を選択すべきである。肺癌は２０００年初頭に予測されていたほど日本では増加の傾向にない。むしろ今後減少に転じる可能が高い。そのような中で確実に手術で治癒に持ち込める症例は決して取りこぼしのないように努めていく。

当院での入院治療では、大腿骨頸部骨折や橈骨遠位端骨折に対しての骨折観血的手術、PIP関節変形性関節症や変形性股関節症に対しての人工関節置換術、原発性母子CM関節症に対しての関節形成術、運動制限や変形、疼痛などの障害がある関節に対して、可動性回復、疼痛除去を目的とした手術治療を主として行っております。
その他については、手指・前腕・上腕骨折に対する手術は、観血的手術または関節内骨折の場合は関節鏡下による手術を症例に合わせ行っております。手指・前腕・上腕骨折後にうまく骨癒合が得られず変形治癒した場合の矯正手術にも対応しております。

当院眼科での手術症例数一位の「K2821　水晶体再建術（眼内レンズを挿入する場合）（その他）」とは、片眼の白内障に対する手術です。

手術法では腋窩郭清を伴わない乳腺部分切除術、乳房切除術で大半を占めています。コロナウィルス蔓延にてやや手術数が減少しています。その他、腋窩郭清を伴う乳癌手術、良性、悪性の甲状腺手術等です。

もっとも多いのはてんかんや痙縮、パーキンソン病、ジストニアなどの機能的疾患に対する高度な機能的脳神経外科手術で、地域てんかん診療拠点病院、ニューロモジュレーションセンターでもある当院脳神経外科の大きな特長となっています。その他、外傷（慢性硬膜下血腫など）に対しても緊急手術を行っています。

入院手術を行った皮膚悪性腫瘍は有棘細胞癌が4例、基底細胞癌3例、ボーエン病4例、その他、隆起性皮膚線維肉腫、メルケル細胞癌など。皮膚良性新生物の手術では脂肪腫・粉瘤が多く、比較的大きく外来での手術が困難な症例でした。

再発難治性悪性リンパ腫の患者さん、多発性骨髄腫の65歳未満の患者さんには自家末梢血幹細胞移植併用大量化学療法を行います。移植を行うためには事前に造血幹細胞を採取、凍結保存する必要があり、大量化学療法にフィルグラスチム（G-CSF）を投与して採取するか、プレリキサホルという薬剤を用いて幹細胞を末梢血から採取します。強力な化学療法を行う場合、またはもともと抗がん剤を投与する血管が確保できない患者さんの場合、埋込型カテーテルを留置して化学療法を行います。悪性リンパ腫などで消化管に病変がある場合や、血液腫瘍に対する化学療法や放射線治療などの影響で消化管出血を合併することがあります。そのような場合には緊急内視鏡検査を行い、出血部位の止血を行います。そのほかにも血液疾患の治療中に内視鏡的な処置が必要となることがあります。